| Bila anda membutuhkan beberapa katalog/brosur untuk rekan2 anda (dengan alamat yang sama), maka dapat dilakukan dengan cara menuliskan beberapa nama,
 misalkan : Arif Raharjo, Budi Ahmadi, Cecep Setiawan, dst.
 Kami akan mengirimkan katalog/brosur sesuai dengan jumlah Nama yang ditulis.
 Bila Anda ingin agar katalog/brosur tsb juga dikirimkan ke beberapa rekan/famili/sahabat
 dengan alamat berbeda, maka silakan juga mengisi Nama & Alamat lainnya (nama2, alamat2, dst-nya).
 | 
| 
 | 
  | Nama Penerima wajib diisi
 |  | 
  | Alamat (Jalan, No. Rumah, RT/RW, dsb) wajib diisi
 |  | 
  | Kota/Provinsi wajib diisi
 |  | 
  | Kode Pos wajib diisi
 |  | 
  | Telp. / HP wajib diisi
 |  | 
  | Email boleh dikosongkan
 |  | 
| 
 | 
| Setiap anda mengisi "nama" di bawah ini, maka alamat, kota, dan kode POS nya wajib diisi. | 
  | Nama ke 2 boleh dikosongkan
 |  | 
  | Alamat ke 2 boleh dikosongkan
 |  | 
  | Kota/Provinsi ke 2 boleh dikosongkan
 |  | 
  | Kode Pos ke 2 boleh dikosongkan
 |  | 
| 
 | 
  | Nama ke 3 boleh dikosongkan
 |  | 
  | Alamat ke 3 boleh dikosongkan
 |  | 
  | Kota/Provinsi ke 3 boleh dikosongkan
 |  | 
  | Kode Pos ke 3 boleh dikosongkan
 |  | 
| 
 | 
  | Nama ke 4 boleh dikosongkan
 |  | 
  | Alamat ke 4 boleh dikosongkan
 ______________
 |  | 
  | Kota/Provinsi ke 4 boleh dikosongkan
 |  | 
  | Kode Pos ke 4 boleh dikosongkan
 |  | 
| 
 | 
|  |